Quyền lợi tham gia Bảo hiểm Y tế khi sinh con: Những điều cần biết

Đối với lao động nữ, khi mang bầu, sinh con, chế độ thai sản là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu. Để được hưởng đầy đủ quyền lợi theo đúng quy định của pháp luật, lao động nữ  cần phải tìm hiểu và nắm rõ các thông tin về Bảo hiểm y tế (BHYT), Bảo hiểm xã hội(BHXH).

I. Quyền lợi khi tham gia BHYT: Chỉ áp dụng nếu người mẹ tham gia BHYT.
1. Sinh con tại cơ sở khám chữa bệnh (KCB) đúng tuyến
Dựa vào mã số thẻ BHYT của từng cá nhân mà có mức hưởng khác nhau, cụ thể:
 
- Số 1: 100% chi phí sinh con thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán.
- Số 2: 100% chi phí sinh con thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật)  ; Chi phí vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
- Số 3: 95% chi phí sinh con thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật); 100% chi phí nếu sinh con tại tuyến xã mà tổng chi phí đó thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.
- Số 4: 80% chi phí sinh con thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật); 100% chi phí khi sinh con ở tuyến xã.
- Số 5: 100% chi phí sinh con, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển.
2. Sinh con tại cơ sở KCB trái tuyến
Sẽ  được thanh toán theo mức hưởng quy định đối với trường hợp sinh con đúng tuyến như trên theo tỷ lệ sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viên tuyến huyện là 100% tổng chi phí khi sinh con.
II. Quyền lợi khi tham gia BHXH bắt buộc
1. Trường hợp chỉ có mẹ tham gia BHXH
Người mẹ đóng BHXH từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con được hưởng:
- Trợ cấp 01 lần khi sinh con: Trợ cấp 1 lần = Số con x 02 lần mức lương cơ sở tại tháng sinh con.
          - Nghỉ việc hưởng chế độ thai sản:
+ Nghỉ việc hưởng chế độ thai sản trước và sau khi sinh con là 06 tháng. Trường hợp sinh đôi trở lên thì tính từ con thứ hai trở đi, cứ mỗi con, người mẹ được nghỉ thêm 01 tháng. Thời gian nghỉ hưởng chế độ thai sản trước khi sinh tối đa không quá 02 tháng.
+ Mức hưởng thai sản bằng 100% mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của 06 tháng trước khi nghỉ việc hưởng chế độ thai sản.
+ Trường hợp đã đóng BHXH từ đủ 12 tháng trở lên, khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.
 

- Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau thai sản: Lao động nữ sau thời gian hưởng chế độ thai sản, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ từ 05 ngày đến 10 ngày (bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần). Số ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe do người sử dụng lao động và Công đoàn cơ sở quyết định. Trường hợp đơn vị sử dụng lao động chưa thành lập công đoàn cơ sở thì do người sử dụng lao động quyết định. Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe được quy định như sau:
+ Tối đa 10 ngày đối với lao động nữ sinh một lần từ hai con trở lên;
+ Tối đa 07 ngày đối với lao động nữ sinh con phải phẫu thuật;
+ Tối đa 05 ngày đối với các trường hợp khác.
2. Trường hợp chỉ có cha tham gia BHXH
Cha đóng BHXH từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con được hưởng:
- Trợ cấp 01 lần khi sinh con (như của mẹ).
- Nghỉ việc hưởng chế độ thai sản: 05 ngày làm việc nếu vợ sinh thường; 07 ngày làm việc khi vợ sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi; Trường hợp vợ sinh đôi thì được nghỉ 10 ngày làm việc, từ sinh ba trở lên thì cứ thêm mỗi con được nghỉ thêm 03 ngày làm việc; Trường hợp vợ sinh đôi trở lên mà phải phẫu thuật thì được nghỉ 14 ngày làm việc.
Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản quy định tại khoản này được tính trong khoảng thời gian 30 ngày đầu kể từ ngày vợ sinh con.
- Cha đóng BHXH dưới 06 tháng tính tại thời điểm sinh con được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản như trường hợp đóng từ đủ 6 tháng trở lên nhưng không được hưởng trợ cấp 1 lần khi sinh con.
3. Trường hợp cả cha và mẹ tham gia BHXH
Người mẹ được hưởng chế độ thai sản như ở Mục 1 Phần II, đồng thời cha sẽ được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản như Mục 2 Phần II nêu trên.
4. Trường hợp biến chứng sản khoa
Khi sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý thì lao động nữ được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền. Thời gian nghỉ việc tối đa được quy định như sau:
+ 10 ngày nếu thai dưới 05 tuần tuổi;
+ 20 ngày nếu thai từ 05 tuần tuổi đến dưới 13 tuần tuổi;
+ 40 ngày nếu thai từ 13 tuần tuổi đến dưới 25 tuần tuổi;
+ 50 ngày nếu thai từ 25 tuần tuổi trở lên.
Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản quy định tại điều này tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Trên đây là một số chế độ thai sản đối với người lao động tham gia bảo hiểm khi sinh con, các trường hợp mang thai hộ, nhận nuôi con nuôi,… có thể tham khảo Luật Bảo hiểm xã hội và các văn bản hướng dẫn.